Nacional

As receitas de contribuições aos planos de saúde atingiram, no primeiro trimestre de 2018, R$ 44,9 bilhões. Logo, poderá chegar a R$ 180 bilhões, bem mais do que a dotação total da União para o SUS em 2018, R$ 119 bilhões

Com o aumento do desemprego e a redução da renda das famílias cai o número de cidadãos que consegue manter um plano de saúde. Foto: Marcelo Camargo/ABr

 

Para uma grande camada da população, a assistência à saúde mediante planos que são objeto de diferentes tipos de contrato é essencial, e, se por um lado alivia a pressão sobre o Sistema Único de Saúde, ela demanda uma rede ampla de prestadores de serviços, que, embora operem visando, em muitos casos, o lucro, devem submeter-se a regras que visam proteger o consumidor e usuário, que é a parte mais vulnerável nessa relação contratual e de consumo.

A atual crise econômica, com a elevação dos níveis de desemprego e a redução da renda das famílias, tem acarretado uma redução do número de cidadãos que conseguem manter-se filiados a planos de saúde. Segundo dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre junho de 2017 e junho de 2018, 66.502 contratos de assistência médica foram cancelados no Brasil, com perdas mais constantes ao longo do primeiro semestre de 2018.

Uma das causas dessa redução é, também, a elevação de custos de planos de saúde, em patamares acima da inflação. Em junho de 2018, a ANS editou resolução autorizando as operadoras a reajustarem os planos de saúde individuais e familiares, tomando por base a média dos reajustes de planos coletivos, em até 10%, índice muito superior aos 5,72% de inflação para o segmento de saúde e cuidados pessoais acumulada em 12 meses até maio7. Trata-se de situação recorrente, que revela, de 2013 a 2018, um aumento 129% à variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA e 66% superior à variação do IPCA para o segmento de saúde e cuidados pessoais, acumulada em 12 meses, como ilustra o gráfico a seguir.

Em decorrência de situações como essa, a regulação da ANS vem deixando a desejar, evidenciando que a equidistância da agência em relação ao mercado, governo e usuários (em um mercado onde, claramente, a parte mais vulnerável é o usuário) estaria pendendo para os agentes econômicos. Essa situação tem levado entidades de defesa do consumidor a recorrer ao Poder Judiciário, para que não apenas seja adotada metodologia mais adequada e transparente, como para que seja evitado o prejuízo imediato da aplicação desses reajustes aos segurados.

Nessa questão, a atuação da ANS evidencia o que poderia ser classificado como uma evidência de captura regulatória, dada a inadequação das regras adotadas para os reajustes dos planos de saúde, e a própria ausência de regulação no tocante aos planos coletivos de entidades de autogestão.

Não é por outra razão que, em 10 de julho de 2018, o Senado Federal acolheu proposta de criação de uma Comissão Parlamentar de Inquérito apresentada pela senadora Lídice da Mata, E, ainda no âmbito do Poder Judiciário, foi concedida medida cautelar em Ação Civil Pública ajuizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumir (Idec) na 22ª Vara Cível Federal de São Paulo em 30 de maio de 2018, sustando reajustes excessivos dos planos de saúde. Embora essa liminar tenha sido suspensa por decisão do TRF-3 em 22 de junho de 2018, a decisão suspensiva da liminar reconhece que a ANS não vem se pautando corretamente na análise dos fatores que impactam os custos dos serviços de assistência à saúde.

Além dessa já problemática situação, um dos mais recentes problemas oriundos da orientação pró-mercado da regulação setorial dos planos de saúde foi a edição, pela ANS, da Resolução Normativa nº 433, visando disciplinar os Mecanismos Financeiros de Regulação na saúde suplementar.

Essa Resolução objetivava regulamentar os institutos de coparticipação e a franquia, já previstos em lei, mas que não estavam limitados nem disciplinados pela ANS.

A coparticipação era definida nessa norma como o valor devido à operadora de plano privado de assistência à saúde, em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde pelo beneficiário. A franquia foi definida como o valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

A Resolução previa, ainda, os procedimentos e eventos de saúde que serão obrigatoriamente isentos da incidência de Mecanismos Financeiros de Regulação. Consultas médicas até o total de quatro por ano e exames de sangue, de fezes, mamografias, tratamentos crônicos (hemodiálise), radioterapia, quimioterapia, medicamentos antineoplásicos e outros são expressamente excluídos desses mecanismos, observados os quantitativos previstos. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão prever outros procedimentos ou eventos em saúde que ficarão isentos da cobrança de Mecanismos Financeiros de Regulação, além daqueles elencados no Anexo referido. Contudo, a Resolução concede às operadoras poderes para regular a concessão da isenção para gerenciar a demanda por serviços, na forma prevista em contrato, bem assim condicionar a prestação do serviço à indicação, pela operadora de plano privado de assistência à saúde, do prestador de serviços de saúde que realizará o procedimento, desde que previsto no contrato firmado entre as partes.

Ela estabelecia, ainda, o limite de valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de um Mecanismo Financeiro de Regulação, devendo ser aplicado da seguinte forma: não poderia ser superior ao valor de doze contraprestações pecuniárias base, no período de doze meses, tendo como limite mensal (valor máximo a ser pago por um beneficiário, em cada mês) o valor da contraprestação pecuniária base mensal devida pelo mesmo beneficiário. Assim, o segurado poderia ser obrigado a pagar até 100% de acréscimo em sua mensalidade, a título de coparticipação ou franquia. Ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos referentes à efetiva utilização do plano de saúde do beneficiário seriam integralmente custeados pela operadora, sendo vedada a cobrança de valores excedentes no ano subsequente.

Esses Mecanismos Financeiros de Regulação deveriam estar previstos nos respectivos contratos, regulamentos ou instrumentos congêneres, de forma clara e destacada, com, ao menos, as seguintes informações em relação a cada espécie:

I - os procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirão, bem como os isentos de incidência e cobrança, observados, no mínimo, aqueles listados no anexo desta Resolução;

II - a forma de aplicação, valores ou percentuais incidentes, incluindo eventuais distinções e escalonamentos em razão da aplicação diferenciada dos mecanismos financeiros de regulação por procedimento ou grupo de procedimentos, observado o disposto no art. 7º;

III - os limites de exposição financeira;

IV - os critérios de reajuste dos valores devidos a título de Mecanismos Financeiros de Regulação, se houver; e

V - os valores monetários fixos referentes aos atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação, conforme previsão do art. 8º.

Na forma do art. 9º, a coparticipação incidiria nas hipóteses contratualmente previstas, podendo ser aplicada das seguintes formas:

I - percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora de planos privados de assistência à saúde ao prestador de serviços em saúde;

II - percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; e

II - valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Nas hipóteses de cobrança de coparticipação previstas no itens I e II acima, o percentual máximo a ser cobrado do beneficiário poderia ser de até 40% (quarenta por cento) do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora de planos privados de assistência à saúde ao prestador de serviços em saúde ou daquele constante da tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação.

Já a franquia incidiria nas hipóteses contratualmente previstas, podendo ser aplicada das seguintes formas:

I - franquia dedutível acumulada: a operadora de planos privados de assistência à saúde não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de doze meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia; e

II - franquia limitada por acesso: a operadora de planos privados de assistência à saúde não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de saúde fora da rede da operadora.

Apesar de estabelecidos, na norma, limites de exposição financeira e de coparticipação (40% do valor do procedimento), poderiam ser majorados em até 50% (cinquenta por cento) por acordos ou convenções coletivas de trabalho, firmados na forma da legislação trabalhista vigente.

A Resolução foi editada em 27 de junho de 2018 e deveria entrar em vigor em 180 dias após sua publicação. Contudo, tão logo editada, instaurou-se enorme polêmica sobre a sua validade e reais objetivos, ou seja, se, de fato, essa Resolução atenderia ao propósito de reduzir os eventuais “abusos” no uso de serviços de assistência à saúde, induzindo a uma utilização mais racional, ou se, ao cabo, apenas acarretaria a oneração dos usuários, já substancialmente penalizados pelos reajustes dos planos de saúde em percentuais bastante acima da inflação.

Assim, foi apresentado, no Senado Federal, o Projeto de Decreto Legislativo nº 81, de 2018, do senador Humberto Costa, para sustar o ato, com fundamento no art. 49, V da Constituição, por ser a matéria reservada à lei, ao dispor sobre os direitos e obrigações dos usuários.

Com efeito, por terem caráter normativo, e editadas com fundamento em delegação concedida pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, as resoluções se submetem a essa espécie de controle pelo Legislativo. Embora não se trate, diretamente, de ato do Poder Executivo (presidente da República), editado em decorrência do poder regulamentar que lhe confere o art. 84, IV da Constituição, a capacidade regulatória das agências reguladoras, derivada da lei, configura-se clara situação de exercício do poder regulamentar, sujeito, da mesma forma, ao controle legislativo, e, em última instância, até mesmo pelo Poder Judiciário, mediante controle concentrado de constitucionalidade.

O Supremo Tribunal Federal adotou esse entendimento ao apreciar a ADI nº 4.874, apreciada em 1º de fevereiro de 2018, quando consignou a possibilidade de edição de atos com caráter normativo pelas agências reguladoras:

O Plenário registrou que o advento das agências reguladoras setoriais representa inegável aperfeiçoamento da arquitetura institucional do Estado de Direito contemporâneo no sentido do oferecimento de uma resposta da Administração Pública para fazer frente à complexidade das relações sociais verificadas na modernidade. A exigência de agilidade e flexibilidade cada vez maiores do Estado diante das ininterruptas demandas econômicas e sociais que lhe são direcionadas levou à emergência de estruturas administrativas relativamente autônomas e independentes – as chamadas agências – dotadas de mecanismos aptos e eficazes para a regulação de setores específicos, o que inclui a competência para editar atos qualificados como normativos. Nesse contexto, o escopo do modelo regulatório adotado no Brasil não se reduz à regulação concorrencial, não se limitando à correção das chamadas “falhas de mercado”. Pelo contrário, incorpora também instrumentos necessários para o atingimento de objetivos gerais de interesse público: regulação social, e não apenas econômica (Informativo STF, 889).

Contudo, no mesmo diapasão, consignou o STF:

O poder de polícia da administração, no entanto, manifesta-se tanto pela prática de atos específicos, de efeitos concretos, quanto pela edição de atos normativos abstratos, de alcance generalizado. Não se mostra estranha ao poder geral de polícia da Administração, portanto, a competência das agências reguladoras para editar atos normativos visando à organização e à fiscalização das atividades por elas reguladas. A função normativa das agências reguladoras, no entanto, notadamente quando atinge direitos e deveres dos administrados ligados ao Estado tão somente por vínculo de sujeição geral, subordina-se necessariamente ao que disposto em lei. Assim, embora dotadas de considerável autonomia, a medida da competência normativa em que são investidas as agências reguladoras será aquela perfeitamente especificada nas leis pelas quais são criadas. Entretanto, tais assertivas não implicam em reduzir a regulação setorial ao preenchimento de lacunas e muito menos à execução mecânica da lei. Dotada de inquestionável relevância e responsabilidade, a função regulatória só é dignificada pelo reconhecimento de que não é inferior nem exterior à legislação (Informativo STF, 889).

No que se refere aos mecanismos financeiros, a Lei nº 9.656, de 1998, em seu art. 16, prevê:

"Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
...........................
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
...........................”

Assim, na forma da legislação em vigor, os mecanismos financeiros de regulação, objeto da Resolução Normativa nº 433/2018, tem caráter contratual, ou seja, os seus limites e formas de aplicação deverão estar expressamente consignados no contrato.

Contudo, tais contratos devem desde logo se submeter ao que dispõe o art. 51 da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), que consigna:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
...............................................
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
...................................
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
........................”

O exercício da capacidade regulatória da ANS, quanto ao disposto no art. 16 da Lei nº 9.656, de 1998, acha-se, assim, limitado pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, e não pode, portanto, vir a legitimar práticas abusivas ou iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sob pena de infração ao art. 170, V, da Constituição, que erige a defesa do consumidor como princípio da ordem econômica, e que, nos termos do art. 5º, XXXII, demanda a proteção direta da lei:

“Art. 5º ........................................

XXXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;”

Embora tenha sido editada sob o pretexto de coibir abusos de operadoras no emprego dos mecanismos legalmente previstos, e, com efeito, contemple algumas medidas que atenuam os seus efeitos perversos, como a fixação, na forma do Anexo, de um rol de procedimento que não estariam sujeitos a tais mecanismos, a Resolução Normativa nº 433, de 2018, não atende a tais pressupostos e princípios, pois, ao permitir coparticipação e franquia nos serviços de saúde em percentuais elevados, colocaria o usuário dos serviços de saúde em situação de vulnerabilidade, tornando até mesmo proibitivo o acesso aos serviços contratados.